DISCURSO PRONUNCIADO PELO SR. SENADOR TIÃO VIANA, NA SESSÃO DE 14/01/2000, QUE, RETIRADO PARA REVISÃO PELO ORADOR, SE PUBLICA NA PRESENTE EDIÇÃO.

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O SR. TIÃO VIANA (Bloco/PT - AC. Pronuncia o seguinte discurso.) - Sr. Presidente, Srªs e Srs. Senadores, no início da semana, fiz um alerta genérico a respeito do risco da reurbanização da febre amarela, assunto que continua na ordem do dia deste País, já que, hoje, as manchetes dos principais jornais apontam para o risco de uma iminente epidemia da doença.

O caso confirmado no Rio de Janeiro, como noticiou o Jornal O Globo, confirma que se trata de uma possibilidade real a reurbanização da febre amarela. É um caso em que a enfermidade foi contraída no Centro-Oeste, em uma viagem de turismo. A vítima passou alguns dias em uma área onde há o Aedes aegypti , vetor e transmissor da febre amarela urbana, que permite que se complete a cadeia epidemiológica de transmissão. Vale lembrar que em um País com a densidade vetorial do Aedes aegypti , como o nosso, o risco de que o mosquito vetor fêmea pique uma pessoa portadora do vírus, levando a doença a se propagar a dezenas e até a centenas de pessoas, ainda que de forma branda, é muito grande.

Portanto, estamos vivendo um risco real de epidemia. Não é minha intenção levantar uma preocupação excessiva. Em nada contribuiria alarmar a população. O Ministério da Saúde, por meio da Fundação Nacional da Saúde, especificamente do Centro Nacional de Epidemiologia, tem tratado o assunto com seriedade, está preocupado e vem dando orientação sobre o risco de reurbanização da febre amarela.

Devemos nos valer da História para compreender que o risco existe e é verdadeiro. Em 1957, foi anunciado que a febre amarela estaria erradicada das Américas. E, hoje, temos a presença da febre amarela silvestre e o sempre permanente risco da febre amarela urbana. A África registra milhares de casos da enfermidade na sua forma urbana todos os anos. Nas Américas há casos esporádicos, sendo que o Peru e a Bolívia são os países mais vitimados pela presença da febre amarela, concentrada na forma silvestre - é bom que se diga -, mas sempre com o risco presente de contaminação.

Se fizermos um levantamento histórico, verificaremos que uma grande epidemia de febre amarela urbana abateu-se sobre Salvador, em 1682, resultando em mais de dois mil óbitos; Recife, em 1685; e Rio de Janeiro, que apresentou centenas de casos, levando a uma revisão da prática de controle urbano da doença e da própria concepção urbana no início do século.

O início da prática do sanitarismo e do saneamento básico nas nossas cidades se deve - e muito - à presença da febre amarela, somada à varíola e à peste bubônica. Mas, temos que considerar que a epidemia não atinge só a condição humana, pois envolve, também, aspectos de ordem econômica e social. É por isso que volto a debater este assunto.

Vale lembrar que o turismo é extremamente sensível às situações de doença e de epidemias. Quando se fala em deslocamento e migração turística para qualquer país há sempre o alerta dos indicadores de saúde. E uma das barreiras crônicas do Brasil à entrada de mais turistas é a condição sanitária em que nos encontramos ao receber um turista proveniente de país do Primeiro Mundo. Talvez, por isso, nossas receitas, provenientes do turismo, sejam ainda tão pequenas face ao nosso imenso potencial. Isso poderia ser modificado, se tivéssemos outros indicadores de saúde, de saneamento básico e de educação sanitária.

É importante lembrar, quanto ao turismo, que, em 1895, ao atracar no Rio de Janeiro, o navio italiano Lombardia perdeu 234 de seus 337 tripulantes, mortos pela febre amarela. Nessa época, surgiu a seguinte manchete nas empresas de turismo que atuavam nos países do Primeiro Mundo: "Viaje direto para a Argentina sem passar pelos perigosos focos de epidemias do Brasil." Com essa propaganda, uma companhia de viagem européia tranqüilizava os seus clientes, no início do século.

Haverá, portanto, um impacto no turismo, um impacto de ordem econômica e social, se estivermos diante de um risco real de reurbanização da febre amarela. À luz do conhecimento sanitarista e epidemiológico disponível devemos concordar que o risco é real. Logo, temos que tomar medidas sérias e inequívocas para que não tenhamos conseqüências desastrosas.

A Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro, como medida preventiva, decidiu vacinar 1 milhão de pessoas. Assim, sendo, está exercendo o controle rígido dos portos, aeroportos e das rodovias, e vacinando as pessoas que estão saindo ou chegando de áreas de contaminação da febre amarela silvestre.

São Paulo constitui um exemplo de preocupação mais sustentada, de ação preventiva que se exerce ao longo do tempo. Trabalha com cobertura vacinal antiamarílica da ordem de 20% através da Sucen - Superintendência de Campanhas e Endemias.

Gostaria de trazer aspectos de ordem histórica para que se entendesse que se trata de um risco sério. Nós devemos ter medidas sérias e tenho plena confiança de que o Centro Nacional de Epidemiologia está tomando medidas sérias.

Dados históricos: 1988 - Confirmados laboratorialmente 26 casos de febre amarela. Apesar de ter envolvido cinco Estados - Acre, Amazonas, Goiás, Minas Gerais e Pará -, o maior percentual de casos ocorreu em Minas Gerais.

1993 - passados 5 anos, o País vivenciou a maior epidemia da década, quando 83 casos foram reportados. Desses, 74 ocorreram no Estado do Maranhão, representando 89,2% dos casos, com um índice de letalidade que oscila entre 12% e 40%. Quanto maior o número de casos detectados nas suas formas clínicas menor a letalidade. Quem não sabe confunde, pensa que febre amarela é sinônimo de evolução para óbito, quando não é a verdade. A grande maioria dos casos são leves, assintomáticos, ou moderados, enquanto uma minoria de formas letais e graves podem evoluir para o óbito. Entretanto, a propagação da doença se dá mesmo naquelas pessoas que têm as formas leves e brandas, porque não há um controle e um estudo da capacidade vetorial, a vigilância entomológica não é eficiente no nosso País.

Em 1998 - duas epidemias foram claramente definidas: uma no Estado do Pará, com 23 casos; outra em Roraima, com 7 casos e o registro de ocorrências também no Amazonas e Mato Grosso, totalizando 34 casos. É uma situação à qual não se pode estar alheio.

Gostaria, ainda, de mencionar um inquérito clínico epidemiológico feito em relação ao surto de febre amarela em 1973, de autoria de J. B. Santos, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. O autor descreve que, em 18 municípios de Goiás e em um de Minas Gerais, durante aquele surto foram estudadas 812 pessoas suspeitas, das quais 295, ou seja 36,3%, tiveram sintomatologia compatível com o diagnóstico da febre amarela. As formas clínicas identificadas em 130 indivíduos, que representam 44% daquele total, foram classificadas como leves; em 69 pacientes, ou seja 23,4%; como médias e em 96 doentes, o que equivale a 32,5%, como formas graves que podiam de fato evoluir para óbito.

São dados históricos que devem ser levados em consideração. O jornal Correio Braziliense tem tratado a questão com muita seriedade. Cito uma pequena nota do jornalista Ari Cunha, publicada naquele jornal, que é dúbia no sentido da informação, mas muito importante para quem é da área da saúde pública:

"Febre Amarela.

Alto Paraíso não cabe em si de tanta raiva da imprensa com a notícia da febre amarela. Surge outra fonte. Fala-se na morte de macacos na região de Luziânia, fato que os especialistas em zoonose associam àquela doença."

Ao mesmo tempo que traz uma crítica ao exagero de certos setores da imprensa, a matéria aponta um dado epidemiológico muito importante, que é a morte de macacos, supostamente causada pela febre amarela. Para que a sociedade brasileira tenha clareza, o macaco é o grande transmissor da febre amarela, que tem como elo da cadeia epidemiológica entre o macaco contaminado e o homem o mosquito. No caso da forma silvestre, o gênero haenagogus e na forma da febre amarela urbana, que também transmite o dengue, o Aedes aegypti . São dados epidemiológicos que apontam para a necessidade de uma intervenção de Estado, para uma ação de saúde pública. Acredito que o Cenep está plenamente qualificado e preparado para cumprir com essa meta, que já passa por um processo de adaptação moderna, muito eficiente, com gestão séria como vem sendo conduzido.

Gostaria de lembrar um documento memorável escrito em 1996, elaborado pelo Ministério da Saúde, pela Organização de Saúde, Organização Pan-Americana de Saúde, Conselho Nacional da Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde e com o Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília, que, no caso, teve como dirigente do estudo a Professora Doutora Vanize Macedo, o Dr. Paulo Sellera, que também foi representante, a Drª Maria da Glória Lima Cruz Teixeira, a Drª Fabíola de Aguiar Nunes, o Dr. Juan Bisset e o Dr. Elias Antônio Jorge, representando o conjunto de entidades e instituições que mencionei. São colocadas duas situações: um projeto de erradicação da febre amarela, discutindo também o controle em nosso País, lembrando que ela já foi erradicada algumas vezes, e, ao mesmo, tempo, um projeto que demonstra porque se falhou em relação a esse programa tão importante para o Brasil e que já encontra a possibilidade de ser concretizado se a visão de saúde pública estiver à altura do que preconizou nossa Constituição Federal em 1988, que fala em um modelo de organização de Estado descentralizado para o campo da saúde, com ação forte dentro dos municípios, organização, hierarquização e boa estruturação dos setores.

As afirmações constantes neste documento, a meu ver, são plenamente atuais e este deve ser relembrado pelo Ministério da Saúde. No caso específico, é importante lembrar que o Aedes aegypti , que é a forma transmissora da febre amarela urbana, já foi erradicado no nosso território mais de uma vez e, não obstante, foi novamente reintroduzido. Impõe-se, portanto, que se procure identificar as razões dos fracassos anteriores, analisando criticamente suas causas, que foram basicamente as seguintes:

1.     relaxamento da vigilância entomológica na fase de manutenção, especialmente no que se refere à vigilância de portos, aeroportos e fronteiras, que dificultou a detecção precoce da entrada do vetor no Brasil, procedente de países infestados;

2.     execução centralizada do programa de erradicação mediante estruturas criadas, especificamente, para esse fim e de caráter temporário, o que criou obstáculos a uma intervenção pronta e eficaz sobre os focos detectados;

3.     ausência de envolvimento das administrações municipais na gestão sanitária, agravando os problemas já referidos;

4.     descontinuidade do apoio político à proposta de execução plurianual, envolvendo mais de um Governo, o que reduz a prioridade dada ao programa e necessária ao seu sucesso;

5.     falta de uma estratégia que envolvesse todos os países americanos, o que resultou na manutenção de focos no continente;

f) os modelos de erradicação empregados anteriormente não contemplavam ações de saneamento, deixando, portanto, intocadas as causas geradoras de mosquito;

g) da mesma forma, nos programas anteriores de erradicação do Aedes aegypti, foram bastantes reduzidas as atividades voltadas para a divulgação de informações, a comunicação social ou a educação popular, todas incrementadoras da consciência sanitária da população.

E apontando o avesso, Sr. Presidente, aí diagnosticadas e definidas em discussões maduras e profundamente qualificadas as causas dos fracassos sucessivos da erradicação sustentada da febre amarela do Brasil, aponta-se para as diretrizes, para o desenho do novo modelo de erradicação, especialmente do Aedes aegypti , responsável pela transmissão da forma urbana da febre amarela. O desenho de um novo modelo de erradicação do Aedes aegypt i levou em conta:

"a) os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde;

b) a experiência acumulada com as campanhas de erradicação anteriores;

c) as Diretrizes Técnico-Políticas para a construção de um Projeto de Erradicação do Aedes aegypti do Brasil, aprovadas pela comunidade científica brasileira, no Seminário de novembro de 1995.

5.3. Características do novo modelo.

O novo modelo de erradicação proposto tem as seguintes características:

1.     ser um projeto de toda a Nação, especialmente um projeto do Governo Brasileiro, em todos os níveis de organização político-administrativa do País;

2.     observar e reforçar os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde, especificados nos artigos 198 da Constituição da República e no sétimo da Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, destacando-se, dentre estes, dada a sua relevância para o efetivo combate ao Aedes aegypti, a descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera do governo;

3.     propiciar o avanço da municipalização na área de controle de vetores;

4.     contribuir para que o nível estadual exerça seu papel de coordenador das ações de saúde desenvolvidas no Estado, de assessor técnico dos Municípios e de executor suplementar;

e) preconizar a atuação integrada de três grupos de ações, todos voltados para os objetivos de eliminar a circulação do vírus do Dengue, evitar a reurbanização da Febre Amarela e erradicar o Aedes aegypti do território brasileiro.

Grupo 1 - Ações de saneamento básico , especialmente as asseguradoras do abastecimento de água em quantidade e de qualidade satisfatórias; e as voltadas para o manejo adequado do lixo;

Grupo 2 - Ações voltadas para a divulgação de informações, comunicação social e educação que favoreçam o envolvimento consciente da população em ações de promoção da saúde e no controle social do programa;

Grupo 3 - Ações especificamente orientadas para o combate ao Aedes aegypti , através do uso racional dos meios físicos, químicos e biológicos disponíveis."

Então, só posso afirmar ao Senado Federal e ao Brasil que não há mais o que inventar em relação à febre amarela. Trata-se de uma doença reemergente, que, lamentavelmente, tem sobrevivido ao longo dos anos. Temos todas as condições de conhecimento científico, de intervenção do Estado para controlar e mesmo para erradicar, porque o custo/benefício da ação de controle é muito menor quando se fala na ação de erradicação.

Em princípio, gasta-se mais quando se pensa em erradicação, mas, a médio e longo prazos, a redução de custos é fantástica, sem contar que, quando se trata de erradicação da febre amarela, é um benefício amplo, porque se horizontaliza a transmissão de outras doenças que ocorrem em nosso País e nos demais países latino-americanos.

O Brasil precisa refletir sobre o fato de que não dá mais para termos as nossas cidades amontoadas de lixo, num sistema vergonhoso de coleta, em nível de indicadores sul-americanos, latino-americanos e até de países africanos. Não dá para imaginar um desabastecimento de água tão violento como o que ainda acontece no País. Não há também planos com vistas à informação técnica para que cheguemos à unidade alvo do modelo de saúde que defendemos no Sistema Único de Saúde: o Município.

Se hoje, Sr. Presidente, perguntarmos a milhares de Prefeituras, constataremos que os Prefeitos não sabem o que é cadeia epidemiológica ou controle vetorial. Como vamos controlar doenças que deveriam estar erradicadas de nossos meios sem uma ação mais enérgica, mais forte e mais ousada que possa lembrar a envergadura da autoridade sanitária que teve Oswaldo Cruz, Carlos Chagas e tantos outros cientistas deste País?

A Srª Heloisa Helena (Bloco/PT - AL) - Permite-me V. Exª um aparte?

O SR. TIÃO VIANA (Bloco/PT - AC) - Ouço V. Exª com prazer.

A Srª Heloisa Helena (Bloco/PT - AL) - Senador Tião Viana, a postura de V. Exª nesta Casa tem sido de defensor do setor saúde. Já tivemos várias oportunidades de discutir esse assunto, inclusive com a colaboração do também médico, Senador Carlos Patrocínio. Nossas preocupações são gigantescas, inclusive com a questão do orçamento, que já traz problemas para esse setor. A própria previsão de aprovação do orçamento é extremamente problemática para o setor saúde. Há uma grande resistência do Congresso em votar uma proposta de emenda constitucional já discutida nesta Casa pelo Senador Antonio Carlos Valadares, em relação à fixação de percentuais de comprometimento das receitas dos Estados e Municípios com o setor saúde. Essas são questões fundamentais, embora não sejam únicas, para que possamos resgatar o setor saúde. Nós sabemos que milhões de brasileiros têm como única possibilidade ou o setor público gratuito, que tem obrigatoriamente que ser de qualidade, ou o setor conveniado, credenciado pelo SUS, conforme estabelece a Constituição. Já é gravíssima essa situação. Sei que V. Exª, como médico da área de infectologia, e eu, como professora da área de epidemiologia, temos uma gigantesca obrigação com a sociedade em não estabelecermos o pânico. Isto é verdade, não podemos estabelecer o pânico. Mas não podemos aceitar que as autoridades responsáveis do País não estabeleçam medidas concretas e eficazes em relação à questão da febre amarela. Como V. Exª bem disse, já há a cadeia epidemiológica feita, existe a possibilidade concreta, sim, de uma epidemia dessa doença, então, não é possível que o Ministério da Saúde, o Governo Federal e os epidemiologistas, técnicos extremamente capacitados, não estejam vendo isso. Não creio, eles estão vendo. É o momento de o Congresso Nacional exigir uma campanha de vacinação contra a febre amarela, porque existe a cadeia epidemiológica, existem os famosos mosquitinhos, que, como bem já disse V. Exª, há muitos anos foram identificados. É de fundamental importância que o Congresso Nacional exija do Governo Federal uma campanha de vacinação. Isso não significa estabelecer o pânico, não podemos ser irresponsáveis. Mas nós, que pertencemos à área de saúde, temos obrigação de conhecer uma cadeia epidemiológica. Sei da enorme responsabilidade de V. Exª e sei também que não podemos estabelecer o pânico, é verdade, mas não podemos simplesmente enfrentar a situação de forma estarrecida depois que a bagaceira estiver generalizada no País. É o meu apelo: façamos uma campanha de vacinação contra a febre amarela. A cadeia epidemiológica está constatada e não podemos deixar as pessoas em risco espalhadas por este País. Parabenizo mais uma vez V. Exª, Senador Tião Viana.

O SR. TIÃO VIANA (Bloco/PT - AC) - Agradeço à Senadora Heloisa Helena o aparte. S. Exª, pela condição de epidemiologista, sabe exatamente o tamanho da preocupação que este País deve ter em relação à febre amarela.

Acredito que os dados históricos servem de alerta: Salvador, em 1682, apresentou 2 mil casos graves de febre amarela. O navio italiano Lombardia, no início do século, perdeu 234 tripulantes. O nosso País tem casos confirmados em alguns Estados hoje. A cadeia epidemiológica está pronta, como V. Exª coloca muito bem, e o elo de quebra da cadeia é o vetor Aedes aegypti na forma urbana, que está na grande maioria das cidades do Brasil.

Entendo que o Ministério da Saúde tem esse dever. Confio plenamente na figura do Diretor do Cenep, Dr. Jarbas, porque o conheço e sei que ele está interessado em adotar, em nosso País, uma visão de CDC para atuar de maneira mais vigilante, mais contemporânea e à altura do que merece o setor de saúde do Brasil, mas acredito que as autoridades estaduais devem assumir uma responsabilidade associada. Apenas 60% da população das capitais da Amazônia brasileira, que são o alvo da transmissão da febre amarela, alcançou índice de cobertura vacinal contra a febre amarela. Em São Paulo, somente 20%.

É preciso levar em conta o exemplo do Acre que, no primeiro ano de Governo, alcançou o índice de cobertura vacinal de 93%. O Acre pode-se dizer um Estado tranqüilo em relação à febre amarela porque, mesmo diante da presença de uma cadeia epidemiológica, se não conseguimos destruir todo o foco de Aedes aegypti , conseguimos quebrar a cadeia pela imunização da nossa população por meio da vacina.

Então, o nosso País tem nas mãos um instrumento de defesa: uma vacina fabricada no Brasil. Hoje, está na iminência de sair uma vacina nova, muito mais eficiente e muito mais amena, que é a vacina com fibroblasto. E acredito que podemos dar uma grande contribuição para as Américas se fizermos o que V. Exª sugere, Senadora Heloisa Helena. A história nos mostra que é preciso muito cuidado, muita segurança e muita tranqüilidade na condução desse risco que, de fato, está diante dos olhos das autoridades do Brasil.

Muito obrigado, Sr. Presidente.